الإصدار الأخير من الإدارة الوطنية للتأمين الطبي: لوائح إدارة التأمين الطبي DIP (تجريبي)

من أجل تنفيذ "آراء اللجنة المركزية للحزب الشيوعي الصيني ومجلس الدولة بشأن تعميق إصلاح نظام الأمن الطبي"، وتعميق إصلاح طرق دفع التأمين الطبي، وتحسين كفاءة استخدام الأمن الطبي الأموال، بنشاط وثبات تعزيز الميزانية الإجمالية لطريقة النقطة الإقليمية والدفع وفقا لقيمة المرض، وتوحيد التصنيف تمت صياغة هذه اللائحة لإدارة DIP.

الفصل الأول أحكام عامة
يعد DIP الأول جزءًا مهمًا من تعميق إصلاح طرق دفع التأمين الطبي، وهو طريقة دفع أصلية تتماشى مع الظروف الوطنية للصين.بدعم من البيانات الضخمة، يجمع DIP بين طريقة النقطة وإجمالي الميزانية الإقليمية لتوجيه التخصيص الرشيد للموارد الطبية والصحية، وتعكس قيمة خدمات عمل الطاقم الطبي، وضمان الاحتياجات الطبية الأساسية للأشخاص المؤمن عليهم، وتعزيز العمل السلس والفعال. تشغيل صندوق التأمين الطبي.

المادة 2 يجب على وكالة التعامل مع الأمن الطبي (المشار إليها فيما يلي باسم وكالة التعامل) أن تعمل بنشاط على تعزيز خدمات إدارة التعامل مع DIP وفقًا لمتطلبات سياسة الأمن الطبي الوطنية، والقيام بعمل جيد في إدارة الاتفاقيات، والقيام بجمع البيانات وبناء المعلومات ، وإنشاء إدارة الميزانية الإجمالية الإقليمية.تطوير مؤشرات مثل الدرجات، وإجراء التدقيق والتسوية، والتقييم والتقييم، والتدقيق والتفتيش، والقيام بعمل جيد في التعامل مع الأعمال الإدارية مثل التفاوض ومعالجة النزاعات.وفي الوقت نفسه، إنشاء آليات الحوافز وضبط النفس وتقاسم المخاطر لتشجيع المؤسسات الطبية المعينة على إنشاء وتحسين آليات الإدارة الداخلية المتوافقة مع DIP، والتحكم بشكل معقول في النفقات الطبية، وتحسين جودة الخدمات الطبية، وتعزيز التسوية مع المؤسسات الطبية المعينة بشكل منظم على أساس نقاط المرض.
المادة 3 يجب على الوكالات على مستوى المقاطعة تنفيذ التوجيهات والمسؤوليات التنظيمية بشكل فعال، وتوجيه منطقة التخطيط الشاملة لصياغة إجراءات إدارة التعامل مع DIP المناسبة لمنطقة التخطيط الشاملة، وتعزيز تنفيذ اللوائح بقوة، ومراقبة وتقييم عمل الوكالة .يجب على الوكالات على مستوى المقاطعة صياغة لوائح إدارة مدفوعات DIP على مستوى المقاطعة بناءً على هذه اللوائح.

المادة 4 يتضمن المحتوى الرئيسي لأعمال مجمع دبي للاستثمار ما يلي:
(1) تحسين إدارة الاتفاقيات، وإنشاء وتحسين آلية التفاوض والتفاوض بين وكالات التأمين الطبي والمؤسسات الطبية المعينة؛
(2) تعزيز إدارة البيانات وفقًا للمعايير التجارية والتقنية الموحدة وطنيًا لتقديم الدعم لتطوير أعمال مجمع دبي للاستثمار؛
(3) تنفيذ إدارة الميزانية الإجمالية الإقليمية وصياغة ميزانية مدفوعات برنامج الاستثمار المباشر بشكل معقول؛
(4) تحديد درجات أنواع الأمراض ومعاملات الدرجات للمؤسسات الطبية في منطقة التخطيط الشامل؛
(5) إجراء المراجعة والتسوية المسبقة الشهرية أو التسوية الشهرية؛
(6) إجراء التصفية السنوية وحساب المبلغ المدفوع من قبل صندوق التأمين الطبي للتصفية السنوية التابع لإدارة الاستثمار لكل مؤسسة طبية معينة؛
(7) تعزيز مراقبة عملية DIP بأكملها وتعزيز التقييم والتقييم.
المادة 5 ينطبق DIP بشكل أساسي على تسوية النفقات الطبية للمرضى الداخليين (بما في ذلك جراحة اليوم الواحد، وما إلى ذلك) في التخطيط الشامل للتأمين الطبي الإقليمي.

الفصل الثاني إدارة الاتفاقيات
المادة 6 يتم تضمين DIP في إدارة البروتوكول.وقعت الوكالة المتعاملة والمؤسسة الطبية المعينة اتفاقية خدمة الأمن الطبي لتوضيح حقوق والتزامات كلا الطرفين.يمكن توقيع اتفاقية الخدمة الطبية DIP بشكل منفصل، أو على أساس اتفاقية الخدمة الطبية الحالية، يمكن إضافة البنود المتعلقة بإدارة DIP.

المادة 7 تتضمن محتويات الاتفاقية تقديم بيانات DIP ومراجعة الرسوم والإعلان والتسوية وتخصيص الرسوم وتسوية المنازعات.وفقًا لاحتياجات إدارة DIP، تحسين عملية إدارة البروتوكول، وتوحيد إجراءات إدارة DIP، وتعزيز مسؤوليات أداء العقود للمؤسسات الطبية المعينة.

المادة 8 وفقًا لـ "قواعد الإشراف وإدارة استخدام صندوق الضمان الطبي" (أمر الدولة رقم 735) و"التدابير المؤقتة لإدارة الأمن الطبي الذي تحدده المؤسسات الطبية" (أمر إدارة الأمن الطبي الوطني) رقم 2)، يجب أن يتم الدفع للمؤسسات الطبية المعينة في DIP. التركيز على الانتهاكات مثل مجموعة عالية من الدرجات، والتناقضات في التشخيص والعمليات، وما إلى ذلك، ويتم اقتراح حلول محددة.

الفصل الثالث بناء نظام المعلومات وجمع البيانات
المادة 9 يجب على منطقة التنسيق تسريع تنفيذ وتطبيق منصة معلومات التأمين الطبي الوطنية الموحدة، وتعزيز إدارة البيانات، وتقديم الدعم لأعمال DIP، وتحقيق جمع البيانات وإدارة الجودة لأعمال DIP، وتجميع أمراض DIP وتعيين القيمة، و المؤسسات الطبية المعينة حساب وإنشاء معاملات الدرجات، ومعالجة البيانات وحساب الدرجات للمؤسسات الطبية المعينة، وإدارة التدقيق والتسوية، ووظائف المراقبة والإنذار المبكر.

المادة 10 يجب على منطقة التخطيط الشامل توجيه المؤسسات الطبية المعينة لإنشاء أنظمة معلومات المستشفيات وتحديث أنظمة المعلومات وفقًا لاحتياجات أعمال مجمع دبي للاستثمار، والقيام بعمل جيد في واجهة البيانات لنظام معلومات التأمين الطبي.

المادة 11 تعزيز التوجيه والتدريب وإدارة جودة البيانات للبيانات التي تم تحميلها من قبل المؤسسات الطبية المعينة، والمراجعة من جوانب التوقيت والاكتمال والعقلانية والتوحيد، وتقديم ردود الفعل في الوقت المناسب إلى المؤسسات الطبية المعينة للتحقق وإعادة جمع بيانات المشكلة .رفع.

المادة 12: يجب على المؤسسات الطبية ذات النقاط المحددة بوضوح أن تتبع بدقة قائمة تسوية صندوق الضمان الطبي ومواصفات التعبئة لملء معلومات التشخيص والعلاج ومعلومات تكلفة خدمات الاستشفاء، وتحميلها إلى نظام معلومات التأمين الطبي في الوقت المناسب وبطريقة دقيقة كما هو مطلوب.يجب أن تعكس القائمة المرجعية لتسوية التأمين الطبي بدقة معلومات التشخيص والعلاج أثناء العلاج في المستشفى وتفاصيل الرسوم الطبية، ويجب أن يكون رمز تشخيص المرض المستخدم هو النسخة الموحدة للتأمين الطبي الوطني.

الفصل الرابع إدارة الميزانية
المادة 13 يجب أن تتبع منطقة التخطيط الشاملة المبادئ الأساسية "للدخل والنفقات الثابتة، وتوازن الدخل والنفقات، ويكون لها توازن طفيف"، على أساس ضمان الاحتياجات الطبية الأساسية للمؤمن عليه، والنظر بشكل شامل في التطوير الطبي، و تحديد معقول ميزانية صندوق التأمين الطبي السنوي للمستشفى الإقليمي إجمالي النفقات.

المادة 14 يتطلب إعداد موازنة الصندوق على أساس النفقات الفعلية للصندوق في السنوات السابقة مراعاة شاملة للعوامل التالية:
(1) دخل الصندوق للسنة الحالية؛
(2) التغيرات في عدد السكان المؤمن عليهم؛
(3) تعديلات على وثائق التأمين الطبي مثل معايير العلاج؛
(4) التطوير الطبي والصحي بما يتوافق مع الخطة الصحية الإقليمية؛
(5) التغيرات في الاحتياجات الطبية ومستويات الأسعار للأشخاص المؤمن عليهم؛
(6) حوادث الصحة العامة الكبرى والكوارث الطبيعية وغيرها من الظروف التي تؤثر على النفقات؛
(7) عوامل أخرى.

المادة 15 يستخدم صندوق التكيف (المشار إليه فيما يلي باسم صندوق التكيف الإقليمي) بشكل أساسي لتقاسم النفقات الزائدة بشكل معقول في التصفية السنوية وفقًا للتأسيس الفعلي لمنطقة التخطيط الشامل لصندوق التكيف السنوي القائم على الأمراض ( (المشار إليه فيما يلي باسم صندوق التكيف الإقليمي).

المادة 16 بناءً على نفقات ميزانية صندوق التأمين الطبي السنوي للمستشفى، قم بخصم صندوق التكيف الإقليمي وتكلفة العلاج الطبي في أماكن أخرى والنفقات غير المدرجة في تسوية DIP، وتحديد نفقات صندوق التأمين الطبي DIP السنوي.

المادة 17 خلال العام، وبسبب الظروف الخاصة مثل تعديلات السياسة الرئيسية ذات الصلة، وحوادث الصحة العامة الكبرى، والكوارث الطبيعية، وما إلى ذلك، من الضروري تعديل نفقات ميزانية صندوق التأمين الطبي DIP أو صناديق التكيف الإقليمي، يجب أن تكون منطقة التخطيط الشاملة ضبط وفقا للحالة الفعلية.

الفصل الخامس تحديد درجات أنواع الأمراض
المادة 18 إنشاء قاعدة بيانات محلية لفهرس الأمراض.واستنادًا إلى نتائج التجميع الوطني المسبق، تحدد منطقة التخطيط الشاملة أنواع المرض ونتائج المرض، وما إلى ذلك، وتشكل قاعدة بيانات دليل DIP المحلية.إذا كان العدد الفعلي للحالات صغيرا وكانت نتائج تقييم درجة فئة المرض غير مستقرة، فمن الضروري عمل سجل وتحليل لفئة المرض.إذا كان من الضروري حقًا إضافة بعض أنواع الأمراض، فيمكن توسيع قاعدة بيانات الكتالوج ووضع علامة عليها وإبلاغها إلى مكتب الأمن الطبي الوطني للحفظ.

المادة 19 حساب النتيجة وقيمة النقطة لفئة المرض.احسب درجة كل مرض بناءً على متوسط ​​النفقات الطبية للعلاج في المستشفى في المنطقة أو متوسط ​​النفقات الطبية للأمراض القياسية.عادة ما يكون المرض المرجعي هو المرض الذي تم تطويره على نطاق واسع محليًا، وله مسار سريري واضح، وعدد قليل من المضاعفات والأمراض المصاحبة، وتشخيص ناضج وتكنولوجيا علاجية، وتكلفة مستقرة نسبيًا.وفي إطار الميزانية الإجمالية، يتم احتساب قيمة النقطة على أساس نفقات التأمين الطبي السنوية ونسبة دفع التأمين الطبي والنتيجة الإجمالية لحالات كل مؤسسة طبية معينة.

المادة 20 إنشاء آلية مساعدة لتعديل درجات الكتالوج.على أساس الكتالوج الرئيسي، يحدد التصنيف التفصيلي للأمراض بناءً على عوامل مثل العمر والأمراض المصاحبة والمضاعفات وما إلى ذلك، معاملات التعديل لكل تصنيف مساعد، ويضبطها ويصححها على أساس درجات الأمراض .

المادة 21 وضع آلية لمعايرة حالات الانحراف.معايرة عشرات الأمراض التي انحرفت بشكل خطير عن النفقات الطبية الفعلية لجعلها متوافقة مع الواقع.إذا كانت التكلفة الطبية الإجمالية للحالة تختلف عن التكلفة الطبية الإجمالية للمؤسسة الطبية المحددة بنفس المستوى في العام السابق بنسبة معينة، فإنها تعتبر حالة انحراف ويجب إعادة حساب النتيجة.

المادة 22 إنشاء آلية لمراجعة الحالات الخاصة.بالنسبة للحالات الخاصة مثل عدد أيام الاستشفاء التي تكون أعلى بكثير من المتوسط، أو انحراف التكلفة بشكل كبير، أو طول أيام الاستشفاء في وحدة العناية المركزة، أو استخدام التكنولوجيا الطبية الجديدة، يمكن للمؤسسات الطبية المحددة التقدم بطلب التسوية وفقًا للحالات الخاصة وتخصيص النقاط بعد تراكم عدد معين من الحالات .يمكن دفع صندوق التأمين الطبي بعد التفاوض والتفاوض.
المادة 23 إنشاء آلية تعديل ديناميكية لمعامل درجات المؤسسات الطبية المعينة.النظر بشكل شامل في المستوى، والوضع الوظيفي، والمستوى الطبي، وخصائص التخصص، وهيكل المرض، ومستوى إدارة التأمين الطبي، والوفاء بالاتفاقية والعوامل الأخرى ذات الصلة للمؤسسات الطبية المعينة، وتحديد معامل المستوى للمؤسسات الطبية المعينة، والتمييز بين المؤسسات الطبية المعينة المختلفة مستويات ومستويات الخدمة الإدارية المختلفة.يتم تعديل عشرات المؤسسات الطبية بشكل حيوي.

الفصل السادس المراجعة والتسوية
المادة (24) - توجيه المؤسسات الطبية المختصة للقيام بأعمال الإقرار والتسوية الشهرية وفقاً للأنظمة.
المادة 25 تعزيز المراجعة الذكية للتأمين الطبي، واستخدام أساليب البيانات الضخمة مثل المؤشر المتوازن لإجراء المراقبة التشغيلية.ركز على مراجعة المواقف مثل المجموعات العالية من الدرجات والتناقضات بين التشخيص والتشغيل.إذا تم العثور على حالات غير طبيعية، فسيتم التعامل معها وفقًا لذلك.
المادة 26 التخصيص المسبق للأموال.يمكن للمناطق المنسقة أن تدفع مسبقًا جزءًا من أموال التأمين الطبي إلى المؤسسات الطبية المعينة وفقًا للوائح الوطنية لتخفيف الضغط على عملياتها الرأسمالية.وفي حالات الطوارئ، مثل تفشي الوباء، يمكن تخصيص أموال خاصة مقدمًا وفقًا للوائح الوطنية.
المادة (27) إنشاء صندوق ضمان جودة التأمين الطبي.يمكن خصم رسوم التسوية الشهرية المعلنة من قبل المؤسسات الطبية المعينة بنسبة معينة واستخدامها كضمان لجودة خدمات التأمين الطبي لهذا العام.ويرتبط مبلغ ضمان الجودة بالتقييم السنوي الشامل وشروط أخرى.
المادة 28 إجراء التسوية المسبقة الشهرية.يمكن تسديد رسوم التسوية الشهرية المعلنة من قبل المؤسسات الطبية المعينة بشكل مسبق شهرياً وفق نسبة معينة، وسيتم إدراج الجزء الذي لم يتم تخصيصه ضمن عملية التسوية السنوية.ويمكن أيضًا تسويتها شهريًا وفقًا للمنطقة الفعلية.
المادة 29 يمكن للمناطق التي تسمح بها الظروف إجراء مراجعات منتظمة للحالات، وتنظيم خبراء لإجراء عمليات تفتيش عشوائية لحالات الانحراف والحالات الخاصة لتنفيذ DIP على أساس متناسب.وترتبط نتائج مراجعة القضية بالتصفية السنوية.
المادة 30 إجراء التصفية السنوية.وفقًا لإيرادات الصندوق، تقوم نفقات صندوق التأمين الطبي التابع لمجمع دبي للاستثمار، جنبًا إلى جنب مع إدارة الاتفاقيات والتقييم والمراقبة والتقييم وعوامل أخرى، بإجراء تصفية سنوية، بما في ذلك بشكل رئيسي ما يلي:
(1) حساب النتيجة السنوية وقيمة النقاط لمنطقة التخطيط الشاملة؛
(2) تحديد المبلغ الإجمالي للتصفية المسبقة لكل مؤسسة طبية معينة وفقًا لقيمة النقاط والنتيجة السنوية لكل مؤسسة طبية معينة؛
(3) خذ في الاعتبار بشكل شامل عوامل مثل مبلغ دفع صندوق التأمين الطبي للمؤسسة الطبية المعينة بعد المراجعة والخصم، ومبلغ دفعة المقاصة السنوية لـ DIP، وحالة إدارة الاتفاقية، وصندوق التكيف الإقليمي وعوامل أخرى، وحساب الاحتفاظ بالرصيد أو مبلغ التعويض الزائد، وتحديد المؤسسة الطبية المعينة مبلغ الدفع السنوي لصندوق التأمين الطبي؛
(4) التحقق من الفرق بين مبلغ دفع صندوق التأمين الطبي السنوي لكل مؤسسة طبية معينة ومبلغ الدفع المسبق الشهري، وتخصيص صندوق التأمين الطبي للمؤسسة الطبية المعينة.

الفصل السابع المراجعة والتفتيش
المادة 31 يجب مراقبة عملية DIP بأكملها قبل وأثناء وبعد الحدث، بالاعتماد على تكنولوجيا المعلومات لإجراء عمليات التدقيق اليومية، وتعبئة الموارد عبر الإنترنت وغير المتصلة بالإنترنت، وتعزيز الربط بين عمليات تدقيق التكاليف وعمليات فحص التدقيق، وتحسين كفاءة الإدارة.
المادة 32 الاستفادة الكاملة من تحليل البيانات الضخمة والوسائل التقنية الأخرى لرصد وتحليل السلوكيات والنفقات المتعلقة بالخدمات الطبية، مع التركيز على مراقبة جودة قوائم التسوية وسلوكيات التشخيص والعلاج اليومية، ومعقولية معايير الدفع، وسلوك الاستشفاء من الأشخاص المؤمن عليهم.من خلال استهداف الروابط والأشياء وطرق التسوية وأنواع العلاج الطبي المختلفة، وما إلى ذلك، قم بإنشاء وتحسين تدريجيًا لمكتبة قواعد مراقبة ذكية تغطي المستوى الكامل وعملية دفع التأمين الطبي بأكملها.
المادة 33 تشمل طرق التدقيق في المؤسسات الطبية المعينة عمليات التدقيق اليومية وعمليات التدقيق الخاصة.تقوم عمليات التدقيق اليومية بشكل أساسي بإجراء عمليات التدقيق والتحقق من توحيد إعلانات الأمراض بناءً على المشكلات المشكوك فيها الموجودة في مراقبة البيانات، مع التركيز على التحقيق في الانتهاكات ومعالجتها مثل الدرجات العالية والتشخيص وعدم اتساق العمليات؛بالنسبة لأدلة الانتهاك المتعددة أو الرئيسية، يمكن تنظيم العلاج الطبي والسجلات الطبية وغيرها من المجالات، حيث يقوم الخبراء بإجراء عمليات تدقيق خاصة.
المادة 34 الإشراف الاجتماعي.فتح قنوات الشكاوى والبلاغات، وإفساح المجال لدور الرقابة على الرأي العام، وتشجيع ودعم جميع قطاعات المجتمع للمشاركة في الرقابة، وتحقيق التفاعل الحميد للرقابة المتعددة الأحزاب.

الفصل الثامن التقييم والتقييم
المادة 35. يتم إجراء تقييم التنفيذ السنوي للاتفاقيات وتنفيذ سياسات التأمين الطبي من قبل المؤسسات الطبية المعينة لتوفير أساس لتحديد مبلغ مدفوعات ما قبل التصفية السنوية لشركة دبي للاستثمار والتصفية السنوية.
المادة 36 يمكن تضمين إنشاء التقييم والتقييم الخاص لـ DIP في تقييم اتفاقية المؤسسات الطبية المعينة.يجب اعتماد أسلوب الجمع بين التقييم اليومي والتقييم الموقعي.يجب أن تتضمن مؤشرات تقييم الاتفاقية المؤشرات ذات الصلة بتشغيل مجمع دبي للاستثمار.
المادة 37 يجب دمج مؤشرات التقييم مع تقييم أداء المؤسسات الطبية المعينة لتحديد طرق التقييم وموضوعات التسجيل ومعايير التسجيل لكل مؤشر لضمان موضوعية وقابلية تشغيل تقييم المؤشر.تطبيق نتائج تقييم المؤسسات الطبية المعينة على التخليص المسبق السنوي لمجمع دبي للاستثمار للمؤسسات الطبية المعينة.
المادة 38. إجراء مراقبة عملية DIP، وتقييم فعالية عملية DIP بشكل دوري، وإجراء تقييمات شاملة من أبعاد مختلفة مثل النفقات الطبية، وكفاءة استخدام الموارد الطبية، وتغييرات السلوك الطبي، ومستوى الجودة الطبية، ورضا المرضى المؤمن عليهم.تعكس تأثير عملية DIP.

الفصل التاسع التفاوض وتسوية المنازعات
المادة 39. ينبغي إنشاء آلية تفاوض وتفاوض جماعية مع المؤسسات الطبية المعينة، وتعزيز التفاوض الجماعي للمؤسسات الطبية المعينة، وتنظيم الخبراء أو تكليف مؤسسات خارجية بتنفيذ كتالوجات الأمراض، والتعديل الديناميكي للنتائج، وما إلى ذلك، وتعزيز تشكيل البناء المشترك والمعاملة المشتركة والمشاركة.نمط جديد لحوكمة التأمين الطبي.
المادة 40 يجب أن تراعي المفاوضات والمفاوضات بشكل كامل مصالح وتطوير مختلف المؤسسات الطبية المعينة.يمكن للمؤسسات الطبية المعينة بجميع مستوياتها وأنواعها إرسال ممثلين للمشاركة في التفاوض والتفاوض.
المادة 41 تعزيز التنظيم والإدارة، وإنشاء آليات العمل المتعلقة بالتشاور والتفاوض.وضع خطة التشاور، وقبول الاستفسارات من المؤسسات الطبية المختصة، والتوصل إلى رأي موحد من خلال المناقشة والتشاور الكامل.
المادة 42: إنشاء آلية لتسوية المنازعات في مجمع دبي للاستثمار لحل النزاعات التي تثيرها المؤسسات الطبية المعينة وفقًا لمبادئ "العدالة والإنصاف والموضوعية والمعقولية والمشاركة المتعددة الأطراف والمعالجة في الوقت المناسب".
المادة 43 يجب حل جميع أنواع النزاعات الناشئة عن دفع DIP بين الوكالات المتعاملة والمؤسسات الطبية المعينة وفقًا للقوانين واللوائح ذات الصلة واتفاقيات خدمات الأمن الطبي.

الفصل العاشر: أحكام تكميلية
المادة 44 تتولى الإدارة الوطنية للأمن الطبي تفسير هذه اللائحة.